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Dossier hospitalier : quel contenu?

L'une des composantes essentielmes du futur DMP, sera, sans nul doute, le dossier médical hospitalier.

Hopital_1L'article R.710-2-2 du décret précité relatif aux "information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés et communication des informations de santé définies à l'article L. 1111-7", précise les informations qui doivent au minimum figurer dans le dossier médical du patient hospitalisé. Il distingue dans une première partie "les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier" de celles établies à la fin du séjour.

Les informations minimum devant figurer dans la première partie sont :
La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission,
Les motifs d'hospitalisation,
La recherche d'antécédents et de facteurs de risques,
Les conclusions de l'évaluation clinique initiale,
Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée,
La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie,
Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4,
Le dossier d'anesthésie,
Le compte rendu opératoire ou d'accouchement,
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire,
La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24,
Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers,
Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

Les informations formalisées établies à la fin du séjour sont les suivantes :
Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie,
La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie,
Les modalités de sortie (domicile, autres structures),

La fiche de liaison infirmière.

VOIR aussi : La tenue du dossier médical en médecine générale : état                           des lieux et recommandations :
http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-3Y4BU9?OpenDocument&IdOuvrage=RA_LILF-3Y4BU9&Type=Rapport&Prix=22,87

 

 

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