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Madelin le libéral ne voit toujours rien venir...

La réforme de l'assurance-maladie est un succès politique, mais elle ne convainc pas le député d'Ille-et-Vilaine. Loin s'en faut.

Par Gilles Denis Figaro Magasine
[09 octobre 2004]

Alain Madelin est catégorique : il abandonnera la politique... si la réforme Douste-Blazy réussit. Le goût du risque serait-il toujours le trait majeur de caractère du député d'Ille-et-Vilaine ? Pas sûr. «J'avais pris le même pari lors de la réforme Juppé», confesse, dans un éclat de rire, le très libéral ancien ministre de l'Economie. Et Madelin est toujours là, bien là et en pleine forme. Disert avant l'annonce de la réforme, discret lors du débat parlementaire, il n'a pas renoncé à sa liberté de ton et de parole que savourent depuis hier en Avignon les 500 présidents de commissions médicales des cliniques du groupe Générale de Santé, réunis en congrès pour parler de la T2A (traduction : la «tarification à l'activité», nouveau mode de financement des établissements de santé) et de la réforme de l'assurance-maladie.

La réforme, justement. Il en sourirait presque. S'il concède qu'il s'agit d'un beau succès politique, il est beaucoup plus sévère sur le fond : «On a fait semblant de réformer, les opposants ont fait semblant de s'opposer...»

Il ne s'agit finalement selon lui que d'une «perestroïka médicale», avec pour credo la transparence (celle de la Haute Autorité de santé, chargée d'examiner la pertinence des actes remboursés) et un acte de foi : la croyance dans la puissance informatique, grâce au dossier médical personnel et partagé, permettant, entre autres, d'éviter les actes redondants, inutiles et coûteux.


On aurait pourtant pu croire qu'une réforme prônant la responsabilisation des acteurs trouverait grâce à ses yeux. Mais non. L'Union nationale des caisses d'assurance-maladie chargée de piloter le système ? Elle ne sera peut-être qu'un futur «lieu de marchandages, où si l'on ne peut plus payer, on discutera avec les assurances complémentaires et les mutuelles». Sa crainte ? Qu'elle instaure un mécanisme de «déremboursement progressif», basé sur un écrémage du risque, le plus lourd étant à la charge de l'Etat, le reste, du ressort des mutuelles.


Autre mesure phare, l'euro par consultation à la charge du patient : il ne le condamne pas, mais n'est pas sûr de son impact économique. Par contre, il est certain qu'il ne peut constituer «un instrument de régulation». En clair : les instruments choisis ne sont pas les bons. Un seul paraît réellement efficace à Madelin, l'économiste libéral : la délégation de gestion de service public. Une utopie ? Pas forcément. Des expériences sont menées au Portugal ou dans le Piémont italien, où la gestion d'un hôpital public a été confiée à un groupe privé (qui n'est autre que... la Générale de Santé).


Il veut un vrai marché de la santé

Mais, poursuit-il, «la logique de la réforme est toujours celle d'une économie administrée, marquée par le contrôle des prix, l'encadrement budgétaire et un payeur aveugle. On reporte la charge des déficits et dans les faits on rentre dans une logique de déremboursements».


A dire vrai, il n'attend pas grand-chose de l'acte II de l'an I de la réforme, le débat sur la loi de financement de la Sécurité sociale : «La vraie ambition serait celle d'une économie de la santé, régulée par les prix.» Un marché où la concurrence jouerait pour l'assureur (dans le choix des prestataires de soins) et pour l'assuré (dans le choix des assureurs prenant en charge 100% des dépenses dès le premier euro). Une optique qui n'a pas été celle retenue par le gouvernement, ni d'ailleurs par les assureurs qui, après avoir longtemps réfléchi dans les années 90 à cette perspective, ont accompli un «roll back» spectaculaire, préférant se concentrer sur le rôle des «complémentaires».


Mais si les institutions se dérobent, ne peut-on parier, comme le fait la réforme, sur un vrai changement des comportements individuels ? «Sans doute, seulement, sera-t-il aussi vertueux qu'escompté ?» s'interroge Alain Madelin, avant de raconter une histoire qui lui plaît beaucoup : «Il y a quelques années, les communistes chinois ont lancé une campagne de dératisation. Pour chaque queue de rat, les Chinois touchaient une prime. Qu'ont-ils fait ? Ils ont élevé des rats...»

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