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lundi, 13 septembre 2004

Dossier médical partagé : les socialistes saisissent le Conseil Constitutionnel

12 août 2004
Extrait de la Saisine du Conseil constitutionnel (Loi relative à l'assurance maladie)

I. Sur l'article 3 de la loi

Le nouvel article L. 161-36-1 dans le code de la sécurité sociale institué par l'article 3 de la loi critiquée porte création du dossier médical personnel. L'objet de ce dispositif est, selon les travaux parlementaires, de permettre une régulation des dépenses de santé au travers d'un contrôle précis du parcours médical, de prévention et de soin, de chaque individu.

Quant au nouvel article L. 161-36-2 du même code, il soumet le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie à l'autorisation ou au refus donné par le patient, à chaque hospitalisation ou consultation, d'accès à son dossier par les professionnels de santé qui interviennent. Cette autorisation ou refus étant signalé, obligatoirement, par lesdits professionnels lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge de l'acte.

L'article L. 161-36-3 de ce code interdit certaines utilisations de ce dossier médical personnel, et se borne à préciser que dans certains cas, l'accès audit dossier ne « peut être exigé. ».

Les conditions d'application de ces dispositions sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

Si un tel dossier peut s'avérer fort utile pour une meilleure qualité des soins et une plus grande coordination des actes médicaux et diagnostics, il importe cependant que cet outil préserve les droits et libertés fondamentaux. Les auteurs de la saisine sont favorables au principe d'un tel dossier dès lors que son objet et les précautions de sa mise en oeuvre répondent aux exigences de notre droit. C'est pour ce motif qu'ils ne peuvent admettre les contradictions constitutionnelles et les insuffisances que le régime finalement choisi porte avec lui.

En l'état de leur rédaction, ces articles méconnaissent, en effet, le droit à la vie privée telle que consacrée par l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme de 1789 et le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, et, in fine, l'article 34 de la Constitution.

Le droit au respect de la vie privée trouve son fondement dans l'article 2 de la Déclaration de 1789 ainsi que vous l'avez jugé à plusieurs reprises (Décision n° 99-416 DC du 23 juillet 1999, Décision n° 2004-499 DC du 29 juillet 2004). Quant au droit à la protection de la santé qu'il revient à la Nation d'assurer pour tous, vous veillez également à son respect (Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2003). S'agissant de principes fondamentaux, la compétence pour y apporter les garanties nécessaires, appartient au législateur qui doit s'acquitter de sa mission constitutionnelle avec suffisamment de rigueur.

Ces droits fondamentaux inséparables doivent être particulièrement protégés au regard des risques que les nouvelles technologies de l'information et de la communication peuvent leur faire subir, et notamment par la jonction entre les traitements automatisés grâce à l'informatique et l'Internet. Il en va particulièrement ainsi quand sont en cause des données dites sensibles comme le sont les données nominatives relatives à la santé des individus et que leur utilisation peut conduire à limiter le droit à la protection sociale.

(i) D'une part, il s'avère que le dossier en cause aura pour finalité principale le contrôle du niveau de prise en charge des actes médicaux et l'éventuelle limitation du droit à remboursement, ainsi que le prévoit le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 nouveau du code de la sécurité sociale. Pourtant, s'agissant de données personnelles sensibles relatives à la santé de l'individu, la finalité justifiant une obligation de renseignement et d'accès à ce dossier devrait être, principalement sinon exclusivement, la qualité des soins et la protection de la santé.

C'est ce que vous avez jugé, implicitement mais nécessairement, dans votre décision du 23 juillet 1999 en validant le « volet santé » de la carte Vitale après avoir longuement détaillé la finalité et les garanties concrètes, y compris de sécurité, expressément prévues par le législateur. Vous débutiez votre énumération des circonstances de droit présentant le caractère de garantie suffisante, par celle concernant « l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi des besoins sanitaires » (Décision n° 1999-416 DC, précitée).

Ce raisonnement faisait écho à une décision du Conseil d'Etat aux termes de laquelle, s'agissant de la carte Vitale, la haute juridiction avait jugé que le gouvernement ne pouvait se borner « à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat le soin d'en déterminer les modalités de mise en oeuvre, sans que soient précisées au préalable, par l'autorité compétente en vertu des articles 34 et 38 de la Constitution, les garanties nécessaires à la protection des droits individuels, qu'il s'agisse du consentement du patient à l'enregistrement des données le concernant, du délai pendant lequel les informations doivent demeurer sur le « volet santé » et de la possibilité d'en obtenir la suppression » (CE 3 juillet 1998, Syndicat des médecins de l'Ain, Lebon page 277, RFDA, 1998, p. 642, concl. Maugüé).

C'est dans cette logique de protection de la liberté que le législateur a pris soin de prévoir que le recueil des informations de cette nature est soumise au consentement de l'intéressé ainsi qu'en dispose l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. C'est pour tenter de demeurer dans cette cohérence constitutionnellement exigée que l'article 3 critiqué fait référence à cet article L. 1111-8 précité. Mais cette référence ne peut tromper votre vigilance car elle figure un simple sabre de bois.

Force est de constater qu'en l'occurrence et en réalité, le législateur a, surtout, fait le choix de contraindre le consentement du patient par la menace d'un moindre remboursement. Comme le relève M. J.M. Dubernard, ce dossier « a aussi été présenté comme un facteur de maîtrise des dépenses d'assurance maladie, en donnant aux organismes gestionnaires de l'assurance maladie les moyens de contrôler le parcours du patient, voire l'activité des professionnels » (Rapport p. 103).

On est bien loin du dossier médical destiné à la qualité des soins. Sa vocation principalement financière ne peut donc faire de doute.

Il est vrai que ce le patient pourra toujours refuser l'accès à son dossier personnel et l'inscription d'une nouvelle donnée de santé, suite à une consultation par exemple. Mais un tel exercice de son droit fondamental aura pour conséquence directe une limitation de son droit à remboursement, soit une atteinte à un autre droit constitutionnel : le droit à la protection sociale garantit au titre du 11ème alinéa du Préambule de 1946.

Quel peut donc être la portée d'un droit fondamental dont l'exercice s'avère financièrement préjudiciable, surtout pour les plus démunis ?

Autrement dit, le droit à la vie privée qui suppose ce consentement du patient est encadré de telle sorte qu'il est limité. Certes, classiquement, votre jurisprudence admet la recherche d'équilibre entre deux normes constitutionnelles apparemment contradictoires, opérant la conciliation nécessaire. En revanche, il n'est pas admissible que le législateur contraigne un doit fondamental avec pour résultat, ainsi obtenu par ricochet, l'éventuelle limitation d'un second droit constitutionnel.

Pourtant, c'est ce à quoi aboutit inévitablement le mécanisme attaqué.

(ii) D'autre part, et en tout état de cause, il ressort de la lecture des dispositions critiquées que les garanties légales exigées au titre des règles constitutionnelles, droit à la vie privée et droit à la protection sociale, ne sont pas suffisamment précisées. L'article 34 de la Constitution donnant compétence exclusive au Parlement pour déterminer les garanties légales des libertés publiques exige, dès lors, que le législateur apporte toute précision nécessaire de ce point de vue.

Votre jurisprudence est très stricte à cet égard (Décision n° 2004-499 DC du 24 juillet 2004, cons. 11 et 12).

Là encore, les insuffisances de la loi ne peuvent être admises. Aucune garantie quant à la confidentialité, la sécurité des systèmes de traitement, au droit de rectification, au droit d'accès ne sont posées par la loi. Ce n'est pas le renvoi au décret en Conseil d'Etat - selon le nouvel article L. 16136-4 - qui peut suffire ici. On en voudra pour preuve l'arrêt précité du Conseil d'Etat (CE, Ass, 3 juillet 1998, précité) jugeant qu'il appartient au législateur de déterminer les conditions de mise en oeuvre d'un tel traitement :

conditions de recueil du consentement,

durée de conservation des données recueillies,

modalités pour en obtenir la suppression.

On observera que pour le recueil du consentement, le renvoi à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique ne saurait suffire dès lors qu'il s'agit de l'accès au traitement des données de santé sanctionné par un déremboursement. Il convient donc que les conditions d'obtention du consentement du patient soient précises et spécialement garanties par le législateur et non pas seulement par le pouvoir réglementaire.

D'ailleurs, le ministre, conscient des faiblesses du mécanisme retenu, a évoqué la mise en place d'un comité technique de l'hébergement des données de santé par la voie du décret. C'est une intention louable. Mais, là aussi, il revenait au législateur de préciser les caractéristiques principales de ce comité, et ce, au titre des garanties légales des libertés publiques qu'il lui revient d'assurer.

Les garanties sont, de surcroît, notoirement insuffisantes s'agissant des limites quant à l'accès à ce dossier par des tiers. Certes, dans certains cas, la loi précise que cet accès est interdit. En revanche, pour d'autres situations, il est seulement précisé que son accès « ne peut être exigé ».

Dans le cadre de relations contractuelles où le rapport des forces est évidemment déséquilibré, une telle formulation permettra à l'une des parties « d'inviter » fermement l'autre partie à ouvrir l'accès à ce dossier. Une interdiction générale aurait, à cet égard, été plus protectrice.

De tous ces chefs, la censure s'imposera donc.

Posted by Thierry Abiven on septembre 13, 2004 at 08:49 AM dans Dossier santé : polémique | Permalink

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